Pré-inscription au pôle petite enfance Accueil > Pré-inscription au pôle petite enfance Formulaire de pré-inscription au pôle petite enfance Date présumée de l’accouchement JJ slash MM slash AAAA Date de naissance JJ slash MM slash AAAA Naissance multiple Oui Non Nom et prénom de l’enfant Prénom Nom Date d’entrée souhaitée JJ slash MM slash AAAA Accueil souhaitéNuméroter par ordre de préférenceHalte d’enfants « La Gaminerie » Lundi et mardi à Fessenheim Mercredi à Kunheim Jeudi et vendredi à Widensolen Horaires : 8h - 12h tous les matins Halte d’enfants « La Gaminerie » Lundi et mardi à Fessenheim Mercredi à Kunheim Jeudi et vendredi à Widensolen Horaires : 8h - 12h tous les matins Ordre de préférenceMulti-accueil « Les Harzalas » - Volgelsheim Horaires : 7h30 - 18h15 tous les joursMulti-accueil « Les Harzalas » - Volgelsheim Horaires : 7h30 - 18h15 tous les jours Multi-accueil « Les Harzalas » - Volgelsheim Horaires : 7h30 - 18h15 tous les jours Ordre de préférenceMulti-accueil « Papouille » - Munchhouse Horaires : 7h15 - 18h30 tous les jours Multi-accueil « Papouille » - Munchhouse Horaires : 7h15 - 18h30 tous les jours Ordre de préférenceMulti-accueil « Pirouette » - Fessenheim Horaires : 7h15 - 18h30 tous les jours Multi-accueil « Pirouette » - Fessenheim Horaires : 7h15 - 18h30 tous les jours Ordre de préférenceMulti-accueil « Les Mickalas » - Kunheim Horaires : 7h30 - 18h15 tous les jours Multi-accueil « Les Mickalas » - Kunheim Horaires : 7h30 - 18h15 tous les jours Ordre de préférencePas de préférences Pas de préférences Planning souhaitéMerci de renseigner l'heure d'arrivée et de départ sur ce format : 8h15-12h00 / 14h00-16h00 Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi À défaut moins (préciser quel jour ou le nombre de jour) À défaut en accueil occasionnel La familleNom prénom du père Prénom Nom Nom prénom de la mère Prénom Nom Situation familiale Adresse Numéro et rue Code postal Ville TéléphoneE-mail N° CAF N° MSA : N° SS La fraterieNom Prénom Nom Date de naissance JJ slash MM slash AAAA Mode d'accueil 0-3 ans Mode d'accueil après 3 ans Nom Prénom Nom Date de naissance JJ slash MM slash AAAA Mode d'accueil 0-3 ans Mode d'accueil après 3 ans Nom Prénom Nom Date de naissance JJ slash MM slash AAAA Mode d'accueil 0-3 ans Mode d'accueil après 3 ans Activités professionnellesPèrePèreMèreMèreMèrePèreNom employeur Nom employeur Adresse Numéro et rue Code postal Ville Adresse Numéro et rue Code postal Ville TéléphoneTéléphoneParticipation parentale (estimation)Revenus annuels (N-2 pour une participation à N)Salaire 1 (salaires et assimilés avant déduction des 10% ou des frais réels)Salaire 2 (salaires et assimilés avant déduction des 10% ou des frais réels)Revenus travailleur indépendant (bénéfices déclarés Bic-Ba-Bnc, bénéfice au régime micro)Pension alimentaire versée Autres revenus (capitaux mobiliers, revenus fonciers, etc.)Total annuel Total mensuel Nb d’enfant(s) à charge Taux d'effort* Tarif horaire au *Se reporter à la fiche explicativeObservations complémentaires Fait à Le SignatureEmailCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé. CCARB 16, rue de Neuf-Brisach68600 VOLGELSHEIM 03 89 72 31 80 03 89 72 27 77 Nous écrire Nom Adresse e-mail Message Envoi
