Formulaire mandat de prélèvement SEPA Accueil > Formulaire mandat de prélèvement SEPA Formulaire mandat de prélèvement SEPA En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez la Communauté de Communes Alsace Rhin Brisach à renvoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte conformément aux instructions de la Communauté de Communes Alsace Rhin Brisach. Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passé avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : - Dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé, - Sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé. Si votre prélèvement est rejeté (défaut d'approvisionnement, compte clôturé, etc), il conviendra de régler votre facture par un autre moyen de paiement sous peine d'être poursuivi par la trésorerie. DébiteurNom/Prénom(Nécessaire) Nom Prénom Adresse(Nécessaire) Numéro et rue Code postal Ville Téléphone(Nécessaire)E-mail(Nécessaire) Relevé d'identité bancaire(Nécessaire)Format accepté uniquement PDF merci de nommer votre fichier comme suit : nom-prenom-ribTypes de fichiers acceptés : pdf, Taille max. des fichiers : 128 MB.Fait àLeRGPD(Nécessaire) Je certifie que les informations figurant ci-dessus sont complètes, véridiques et exactes et par ce biais j'autorise la Communauté de Communes Alsace Rhin Brisach à me recontacter(Nécessaire)RGPD(Nécessaire) En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient exploitées dans le cadre de la demande de renseignement et de la relation commerciale qui peut en découler.(Nécessaire)SignatureLes données recueillies sont nécessaires à la bonne mise en place du prélèvement bancaire pour l'usager correspondant. Ces données sont conservées pendant toute la durée d'abonnement au service. Afin d'exercer votre droit d'accès ou de suppression à ces dernières, vous pouvez contacter le service Prévention et Gestion des Déchets : 03 89 72 02 54 - dechets@alsacerhinbrisach.frEmailCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
