Formulaire de demande d’ouverture d’abonnement Accueil > Formulaire de demande d’ouverture d’abonnement Formulaire de demande d’ouverture d’abonnement Date(Nécessaire) JJ slash MM slash AAAA Vous êtes :(Nécessaire) Particulier Professionnel Nombre de personnes au foyer Si professionnel veuillez mettre votre numéro Siret Tiers principalNom/Prénom(Nécessaire) Nom Nom de jeune fille Nom de jeune fille Date de naissance(Nécessaire) JJ slash MM slash AAAA Lieu de naissance(Nécessaire) Téléphone fixeTéléphone portable(Nécessaire)E-mail(Nécessaire) Tiers solidaireNom/Prénom Nom Nom de jeune fille Nom de jeune fille Date de naissance JJ slash MM slash AAAA Lieu de naissance Téléphone fixeTéléphone portableE-mail Date d'emménagement(Nécessaire) JJ slash MM slash AAAA Type de logement Individuelle Collectif Mode d'occupation(Nécessaire) Locataire Propriétaire Adresse du logementAdresse(Nécessaire) Numéro et rue Code postal Ville Nom de l'ancien occupant Attribution d'un bacMon logement est déja équipé d'un bac(Nécessaire) Oui Non Type de logement Individuel Collectif Numéro de cuve(Nécessaire) Le numéro de cuve se trouve au dos de votre poubelle.Numéro de puce Le numéro de puce se trouve au dos de votre poubelle.En cas de construction neuve, je souhaite un bac : Sans verrou Avec verrou (service facturé) Il est impératif de nous fournir un *justificatif de votre nouveau domicile en complément de ce formulaire (un extrait Kbis pour les entreprises)Fichier(Nécessaire) Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Taille max. des fichiers : 128 MB. Les données recueillies sont nécessaires à la bonne ouverture du compte usager correspondant. Ces données sont conservées pendant toute la durée d'abonnement au service. Afin d'exercer votre droit d'accès ou de suppression à ces dernières, vous pouvez contacter le service Prévention et Gestion des Déchets : 03 89 72 02 54 - dechets@alsacerhinbrisach.frSignature(Nécessaire)CommentsCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
