Formulaire de déclaration de changement de nom Accueil > Formulaire de déclaration de changement de nom Déclaration de changement de nom Date(Nécessaire) JJ slash MM slash AAAA Code usager (indiqué sur la facture)(Nécessaire) Adresse concernée(Nécessaire) Numéro et rue Code postal Ville Je soussigné(e) ………………………………………………………….. souhaite procéder à la modification de nom de mon compte usager Raisons(Nécessaire) À la suite d'un décès (je fournis l’acte de décès) À la suite d'une séparation (je fournis un justificatif de domicile à mon nom) À la suite d'un divorce (je fournis l’acte de divorce ou un justificatif de domicile à mon nom) Autre motif : ……………………………………………………………………..(justificatif à fournir) Fichiers(Nécessaire) Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Taille max. des fichiers : 128 MB. Modifications à effectuerAncien nom(Nécessaire) Nom Prénom Nouveau nom(Nécessaire) Nom Prénom Date de naissance(Nécessaire) JJ slash MM slash AAAA Lieu de naissance(Nécessaire) Téléphone fixeTéléphone portable(Nécessaire)E-mail(Nécessaire) Les données recueillies sont nécessaires à la bonne modification du nom du compte usager. Ces données sont conservées pendant toute la durée d'abonnement au service. Afin d'exercer votre droit d'accès ou de suppression à ces dernières, vous pouvez contacter le service Prévention et Gestion des Déchets : 03 89 72 02 54 - dechets@alsacerhinbrisach.frSignatureCommentsCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
