Formulaire de demande de diagnostique ANC Accueil > Demande de diagnostic Assainissement Non Collectif (ANC) Demande de diagnostique ANC Afin d’avoir toutes les informations nécessaires pour le rapport du diagnostic et la facturation de la redevance, cette fiche est à nous transmettre au plus tard le jour du contrôle sur site, ou avant soit par courrier, soit par mail. Pour le bon déroulement du diagnostic, il est nécessaire de rendre accessible les ouvrages (fosse, bac dégraisseur, regards, etc.). Dans la mesure du possible, veuillez préparer l’ensemble des documents existants sur la filière en place (facture des matériaux, bons de vidange, plans, etc.)Adresse du dispositif à diagnostiquerSection cadastrale(Nécessaire) N° section(s) Nom(Nécessaire) Prénom Nom Adresse(Nécessaire) Numéro et rue Code postal Ville Téléphone(Nécessaire)E-mail(Nécessaire) Personne à contacter pour la visite (la personne doit être présente)Nom(Nécessaire) Prénom Nom Adresse(Nécessaire) Numéro et rue Code postal Ville Téléphone(Nécessaire)E-mail(Nécessaire) Coordonnées de la(les) personne(s) à facturerNom(Nécessaire) Nom Prénom Adresse(Nécessaire) Numéro et rue Code postal Ville Coordonnées de la(les) personne(s) à qui sera envoyé le rapportAdresse(Nécessaire) Numéro et rue Code postal Ville Date de la demandeFait à(Nécessaire)Le(Nécessaire)Nom, prénom, signature du demandeurNom(Nécessaire) Prénom Nom Signature(Nécessaire)Tarifs applicables au 01/01/2023 par délibération du 12/12/2022 Contrôle diagnostic pour vente (maisons, immeuble, entreprise…) 176€ Contrôle périodique règlementaire 176€ Contrôle ou contre- visite en cas d’absence, ou pour vérification de conformité après travaux 95.70€ Pour tous renseignements, prière de vous adresser à : Communauté de Communes Alsace Rhin Brisach Service "Assainissement" - SPANC 16, rue de Neuf-Brisach 68600 VOLGELSHEIM Téléphone : 03 89 72 14 92 Courriel Fichier Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Types de fichiers acceptés : jpg, pdf, png, Taille max. des fichiers : 128 MB. Les données recueillies sont nécessaires à la bonne réalisation du diagnostic et à la facturation de la redevance. Ces données sont conservées pendant toute la durée d'abonnement au service. Afin d'exercer votre droit d'accès ou de suppression à ces dernières, vous pouvez contacter le service Assainissement : 03 89 72 56 49 - ou par mailNameCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
